Therapievormen
De gehanteerde behandelingen zijn geprotocolleerd (waar kan) en zijn op maat (waar nodig of gewenst). Alhoewel ik mijn stijl ‘eclectisch’ zou willen noemen, hanteer ik in de basis cognitieve gedragstherapie. Hieronder worden de belangrijkste gehanteerde therapievormen toegelicht, inclusief enige achtergrond informatie.
Cognitieve gedragstherapie (CGT)
Cognitieve gedragstherapie wordt vaak afgekort als CGT. Het idee van cognitieve gedragstherapie is kortgezegd om je gedachten en/of gedrag te beïnvloeden om je beter te gaan voelen. Dit betekent dat we samen gaan kijken naar je gedachten of belevingen (die meer of minder expliciet kunnen zijn) in combinatie met je gedrag of manieren waarop je met dingen omgaat of hoe je jezelf uit. Ik ben volledig opgeleid als cognitief gedragstherapeut, bij de officiële vereniging (de VGCT). Cognitieve gedragstherapie is een van de meest onderzochte en ook een van de meest succesvolle behandelvormen.
De evidence-based protocollen voor de meeste diagnoses zijn puur cognitieve gedragstherapie. Alhoewel sommige mensen een wat negatieve of rationele associatie bij CGT hebben is ook vaak bekend dat het wel bewezen effectief is voor veel verschillende klachten (met name angstklachten). Dit stereotype van een rationele benadering is waarschijnlijk voor een groot deel te wijten aan de gedachtenschema’s, die soms als huiswerk meegegeven worden. Gelukkig valt te melden dat cognitieve gedragstherapie veel meer dan dat te bieden heeft! Gedachtenschema’s zijn vaak maar een tussenstap om tot gedragsverandering/ nieuwe ervaringen te kunnen komen. Hierdoor heel nuttig, maar ook niet altijd nodig. CGT gaat uit van stepped-care: er zal eerst gekeken worden of ‘hier-en-nu’ interventies tot de gewenste verbetering leiden.
Meestal melden mensen zich aan, omdat ze zich beter willen voelen. Middels denken en gedrag wordt gekeken hoe dit te bewerkstelligen (voelen, denken en gedrag vormen de drie-eenheid van cognitieve gedragshterapie). Het idee achter CGT is dat praten alleen niet genoeg is en dat mensen actief met hun klachten en zichzelf aan de slag worden gebracht. Als dit desondanks niet genoeg is dan heeft dit er vaak mee te maken dat verstand en gevoel te ver uit elkaar blijven liggen. Op dat moment is het aannemelijk dat het verleden nog een grote rol heeft. Dit kan doordat bepaalde zienswijzen of opvattingen met de paplepel zijn ingegoten, of zelfs dat meer beschadigende of traumatische ervaringen uit het verleden nog hun impact hebben. Op dat moment is er binnen CGT behandeling de mogelijkheid om uit verschillende ‘experientiele’ technieken te kiezen, waaronder verwerkingsgerichte interventies, waarvan EMDR een voorbeeld is. Vanaf dat moment begint er eigenlijk een grotere overlap te ontstaan met andere therapievormen.
Als gevorderd cognitief gedragstherapeut VGCT ben ik volledig thuis in alle behandelprotocollen, maar ben ik juist ook in staat om hier, waar nodig, los van te komen en de behandeling ‘op maat’ te maken. Hierin werk ik vaak meer eclectisch en gebruik ik ook technieken uit verschillende psychotherapeutische stromingen, zoals ACT (Acceptance Commitment Therapy, waarvan mindfulness een belangrijk onderdeel is), MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy), MBT (Mentaliseren Bevorderende Therapie) en ook elementen uit Schematherapie.
EMDR
EMDR is in de jaren ’90 in Amerika ontdekt en ontwikkeld door een psychologe, Francine Shapiro. Het verhaal gaat dat zij al wandelend door het bos aan het piekeren was, terwijl haar ogen van boom tot boom op en neer schoten. Zij merkte toen dat zij de (angstige) lading niet goed vast kon houden door het maken van deze snelle horizontale oogbewegingen. Haar eerste idee was dat dit met de stimulatie van beide hersenhelften te maken moest hebben. Wat vooral bleek is dat het goed en zeer snel werkte bij alle soorten trauma’s. In Amerika leidde de onduidelijkheid over de werking tot scepsis bij de CGT-verenigingen aldaar, terwijl in Nederland de CGT vereniging de EMDR techniek heeft omarmd en tevens conceptueel heeft uitgewerkt en uitgebreid, zodat EMDR binnen Nederland een interventie binnen de CGT is geworden. Het waren dan ook Nederlandse onderzoekers die in 2011 pas met een betere verklaring voor de werking van EMDR zijn gekomen: niets anders dan voldoende afleiding, terwijl aan het naarste beeld van de herinnering wordt teruggedacht, kan de vermindering van de heftigheid al verklaren. Dit wordt nu de werkgeheugen hypothese genoemd. De onderzoekers kwamen er achter dat de vorm van afleiding dan ook niet uitmaakte (inmiddels worden de oogbewegingen boven de ‘klikjes’/koptelefoon doorgaans geprefereerd, omdat deze net voor meer afleiding zorgen en waarmee de mate van afleiding makkelijker te reguleren valt). Echter is nooit bewezen dat de meer uitgebreide vorm van Nederlandse EMDR effectiever is dan de ‘kale’ Amerikaanse vorm. Overigens is de Amerikaanse vorm de afgelopen decennia ook enorm uitgebreid van een cursus van een dag, naar een vierdaagse cursus, waarbij ook commerciële belangen moeten worden vermoed.
De werkgeheugenhypothese gaat uit van het principe dat een herinnering nooit in vaste vorm blijvend kan worden opgeslagen, maar altijd (alsnog) beïnvloedbaar is voor nieuwe informatie. Dit is ook gebleken uit politieverhoren: doordat rechercheurs suggestieve vragen stelden konden de verdachten na verloop van tijd oprecht niet meer goed uitmaken wat hun oorspronkelijke herinnering was en wat er mogelijk door de suggestieve vragen ingestopt was. Dit heeft geleid tot heel wat valse bekentenissen en gerechtelijke dwalingen (waar bijvoorbeeld Elizabeth Loftus vanaf de jaren ’90 veel over heeft geschreven). Op het moment dat je aan je naarste herinnering moet terugdenken en je wordt afgeleid waardoor het werkgeheugen belast raakt, kan het niet anders dan dat het beeld vertroebeld raakt en de lading minder wordt. Deze ‘mindere’ versie wordt over het origineel heen ‘gesaved’. Door dit vaak genoeg te herhalen zal dit iets blijvends worden en is de oorspronkelijke lading (met alle bijkomende klachten) niet meer goed terug te halen. Daarnaast merken mensen dat zij in hun kracht kunnen komen. De negatieve betekenissen die vaak inherent zijn aan trauma’s verdwijnen naar de achtergrond en lijken spontaan te worden vervangen voor positieve en krachtige gevoelens.
Emotionally focussed therapy (EFT)
EFT is een vorm van psychotherapie voor stellen, gebaseerd op onder meer twee klassieke psycho-therapievormen, te weten de Cliënt gerichte psychotherapie (van Rogers) en de Gestalttherapie uit de jaren ’70 (van Perls). Daarnaast is het gebaseerd op de iets recentere hechtingstheorie (van Bowlby). Uitgangspunt is dat emoties de basis van communicatie en verbinding binnen een relatie moeten zijn, maar dat emotionele processen op individueel niveau verstoord kunnen raken. In die zin biedt EFT veel meer dan traditionele relatietherapie, die meer gestoeld is op betere communicatie en het opnieuw of verder investeren in de relatie. Ook is dit terug te zien in onderzoeksresultaten: EFT wordt stelselmatig als effectiever beoordeeld dan traditionele relatietherapie.
EFT is veel meer dan snappen bij wie van de twee het probleem zit en hoe dit op te lossen. Uitgangspunt is dat de emoties en gedragingen van beide partners te begrijpen vallen, als je ver genoeg inzoomed. Juist de combinatie van wat er op gedragsniveau tussen de partners gebeurt, als wat er bij beide partners individueel op gevoelsniveau gebeurt, maakt dat EFT waarschijnlijk zo succesvol is. Zo leren beide partners over zichzelf en van elkaar en proberen ze vanuit deze herijking met zichzelf een nieuwe en betere balans en verbinding in de relatie te vinden (ook door dit praktisch ten uitvoer te brengen door over je diepere emoties open durven te zijn).
Psycho-educatie
Alhoewel psycho-educatie niets anders is dan uitleg (over klachten en herstel) is het hiermee eigenlijk ook onderdeel van elke therapievorm (en zeker van CGT). Omdat mensen echter niet alleen last hebben van hun klachten, maar ook van hun eigen gedachten en gevoelens over deze klachten is psycho-educatie een heel belangrijk middel om klachten te kunnen normaliseren en tot zichzelf beperkt te houden. Snappen wat ‘normaal’ is en wat je wel of niet van jezelf kan verwachten kan alleen als je de juiste context en uitleg geboden wordt. Ook kan psycho-educatie je helpen om de eigen verantwoordelijkheid die je voor je herstel kan nemen zo groot mogelijk te laten zijn. Op het moment dat je zelf goed snapt wat er bij je gebeurt en wat er nodig is om hier vanaf te kunnen komen, kan je deze verantwoordelijkheid goed gaan nemen. Hiermee zal je herstel ook verder geoptimaliseerd worden.
Verschillende psychotherapieën
Uit de volgende therapievormen ontleen ik specifieke technieken of gebruik ik (soms) het theoretisch kader. Dit zowel voor mijn cliënten als voor mijzelf. Het gaat te ver om te zeggen dat ik deze therapieën in zijn geheel aanbied. Wel vind ik het van meerwaarde te beschrijven wat ik hier uit haal en meen aan cliënten te kunnen aanbieden vanuit een meer eclectische behandelwijze.
Mentalisatie bevorderende therapie (MBT)
Ook de MBT is gebaseerd op de hechtingstheorie van Bowlby. Alhoewel MBT enerzijds vooral wordt gebruikt als intensieve behandeling voor de zwaarste categorie van patiënten met vaak multipele persoonlijkheidsstoornissen (zogenaamde zwaarste as-II problematiek), is MBT in elke therapie van meerwaarde. Het uitgangspunt is dat het vooral een doorlopende oefening voor zowel de cliënt als de therapeut is, waarbij de centrale vraag (en procesdoel) voor beiden is, of er nog sprake is van spontaan en oorspronkelijke denken over zichzelf en de ander (of dat iemand bijvoorbeeld in een oud en al bedacht verhaal over zichzelf of de ander vervalt of in oordelen over de ander gebaseerd op buitenkant en gedrag of juist op basis van wat innerlijke gevoelens). De therapeut kan merken niet meer te mentaliseren doordat hij zich als expert opstelt en vertelt wat de ander (ook) moet gaan denken en hiermee een bandje begint af te draaien. Overigens is dit opmerken juist weer een teken dat het contact en bewustzijn terug is en het mentaliseren is hersteld. Binnen de MBT wordt psycho-educatie vanuit dit procesdoel dan ook als onwenselijk gezien. Het uiteindelijke doel is dat iemand zichzelf traint in het (tegelijkertijd) kunnen denken over zichzelf als de ander op een niet veroordelende manier en tegelijkertijd zichzelf traint in het bij zichzelf bewust blijven wat de ‘kwaliteit’ is van het eigen denken en voelen van moment tot moment. Dit leidt tot meer rekenschap met zichzelf en de klachten en grotere empathische vermogens en een grotere integratie in het denken over zichzelf (en de ander). Uit onderzoek blijkt het de meest succesvolle behandeling bij zwaardere persoonlijkheidsproblematiek.
Binnen de Basis GGZ is geen plek voor langdurige behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen. Ook is psycho-educatie bij specifieke klachten en diagnoses (zogenaamde as-I beelden) juist van groot belang. Toch gebruik ik de principes van MBT zowel voor mijzelf als voor mijn cliënt, juist als het van belang is dat iemand de tijd neemt voor zichzelf en zijn of haar gevoel, om hiermee echt contact te maken. Hiermee voorkom je dat communicatie ‘praten over’ wordt, maar dat er een echte ‘in het moment’/ervaringskant aan de sessie zit, waardoor de sessie altijd effectiever kan zijn. Voor mijzelf is het een manier om te blijven toetsen hoe ‘aanwezig’ ik in de sessie ben.
Oplossingsgerichte therapie en positieve psychologie
Beide vormen gaan uit van wat er al wel goed gaat, om juist vanuit kracht, in plaats van tekortkomingen, naar je gewenste doelen toe te werken. Het idee is dat vaak juist hetgeen wat niet goed gaat onevenredig veel aandacht krijgt in onze zelfwaardering. Er is verhaal over een monnik die een rondleiding geeft aan in wijze in een klooster, waar de monnik zich voor die ene slechte steen in het bouwwerk verontschuldigt. De wijze antwoordt dat het toch zonde is dat deze steen blijkbaar maakt dat de monnik niet meer de grootsheid van het hele gebouw kan aanschouwen.
Een andere zienswijze, die ook steeds meer binnen het werk gehanteerd wordt, is dat het niet langer nodig is dat iedereen overal tenminste gemiddeld in is. Laat mensen vooral tot hun recht komen door ze te laten doen waar ze goed in zijn en waar hun voorkeuren liggen. Dan houden ze zelf waarschijnlijk ook een zo groot mogelijke motivatie en voldoening en zijn ze waarschijnlijk ook nog productiever.
Vaak is een belangrijke stap binnen elke therapie om goed te objectiveren hoe groot een probleem nu precies is. Door dit te gaan scherp stellen of differentiëren kan een probleem al binnen bepaalde proporties terugkeren en hierdoor concreter en hanteerbaarder worden. De positieve psychologie biedt in die zin een verdere context door te kijken naar hetgeen wat al wel goed gaat: hierdoor hoeft een probleem ook niet groter te worden dan hij daadwerkelijk is. Daarnaast hoeft ook niet elk probleem opgelost te worden om verder te komen of om een gewenst doel te bereiken. In die zin doorbreekt het ook de illusie van perfectionisme, wat tot een reëler zelfbeeld zal leiden.
Schematherapie
Schematherapie is een populaire behandelvorm voor as-II problematiek (met name borderline) en is eveneens ontwikkeld vanuit de ‘traditionele’ CGT. Het idee van de schematherapie is dat de CGT onvoldoende experientiële technieken bied (of bood), waardoor verstand en gevoel te ver uit elkaar blijven liggen (of bepaalde specifieke schema’s die vanuit iemands ontwikkeling te begrijpen zijn iemand in het hier en nu teveel in de weg blijven zitten). Schematherapie biedt een aantal technieken die vaak ook weer gestoeld zijn op eerdere therapievormen uit de jaren ’70. Veel CGT therapeuten bieden geen volledige schematherapie, maar hebben juist deze experientiële technieken weer in hun CGT behandelingen geïncorporeerd, zoals de lege stoeltechniek of imaginaire rescripting.
Belangrijk uitgangspunt van Schematherapie is dat wij allen zowel een ‘strenge’ als een ‘gezonde’ ouder in onszelf naar onszelf herbergen. De gezonde ouder is steunend, validerend, compassievol en meer onvoorwaardelijk. De strenge ouder is voorwaardelijk, vaak negatief en kleinerend en resultaat gericht. Schematherapie richt zich op het verkleinen van de strenge ouder en het versterken van de gezonde ouder in onszelf, om hiermee de relatie met onszelf te verbeteren, het zelfvertrouwen te vergroten en klachten te verminderen.
Acceptance Commitment therapy (ACT)
ACT heeft zichzelf uitgeroepen als derde en nieuwe generatie CGT, wat door de CGT-verenigingen als een belediging is opgevat. Het is enerzijds gestoeld op Mindfulness. Net als bij Mindfulness is er een voortdurende aandacht oefening. Bij Mindfulness kan de aandacht zich richten op sensorische input (dus wat je hoort of ruikt), maar ook op je gedachten, gevoelens of fysieke gewaarwordingen. Binnen de ACT richt de aandacht oefening zich vooral op gedachten en gevoelens die gerelateerd zijn aan je klachten. Hiermee oefen je en vergroot je het gedeelte van jezelf dat zichzelf kan blijven observeren (ook wel observerend ego genoemd). Hiermee voorkom je dat je helemaal ‘fuseert’ met een gevoel of gedachte (omdat er nog een gedeelte van jezelf is dat blijft gadeslaan wat er bij jezelf gebeurt), waardoor de impact van het gevoel of gedachte iets minder wordt. Een tweede uitgangspunt is dat experientiele vermijding moet worden opgeheven (de neiging van iedereen om van (eigen) pijn weg te willen vluchten, waardoor er vaak allerlei ‘gevolgschade’ ontstaat). De aandacht is dan het middel om de focus op de oorspronkelijke pijn gericht te houden en je de confrontatie hiermee aangaat juist om een probleem niet groter te laten worden dan het is of langer te laten duren dan nodig is.
Terwijl je bij CGT vaak inhoudelijk naar je gedachten gaat kijken en kijkt of je deze op basis van ervaringen en bewijs kan veranderen is bij ACT vooral het idee dat je je meer en meer bewust gaat worden dat gedachten maar gedachten zijn en gevoelens maar gevoelens. Je zou kunnen stellen dat je bij CGT naar de teller kijkt (de specifieke inhoud) en bij ACT naar de onderliggende noemer (dat het maar gedachten zijn).
Daarnaast is een belangrijk onderdeel van ACT dat je stilstaat bij je eigen waarden en normen. Deze probeer je expliciet te krijgen of zo nodig te ontwikkelen en vervolgens probeer je je aan deze waarden en normen te committeren. Door hier meer naar te gaan leven kan je meer zelfvertrouwen en voldoening gaan ervaren en vergroot je de integriteit naar jezelf en investeer je in de relatie met jezelf.
MBCT
MBCT staat voor mindfulness based cognitive therapy. Het lijkt zeer veel op ACT doordat het vooral een voortdurende aandacht oefening betreft, waarbij de centrale vraag (en oefening) is of je je eigen subjectieve beleving niet inhoudelijk aan de orde kan stellen (dus niet de vraag stelt of het wel helemaal klopt wat je denkt), maar juist kan accepteren als zijnde jouw beleving. De vraag is voortdurend hoe het voor je is dat iets jouw beleving is. Kan je opmerken wat jouw gedachten en gevoelens zijn over hetgeen wat er passeert. De inhoud of eerste cirkel is feitelijk niet interessant: het gaat voortdurend om het opmerken van je gevoelens en oordelen hierover (de tweede cirkel), waarbij het het doel is of je je hierin milder en meer accepterend kan opstellen. In zekere zin zou je dit een sleepnet methode kunnen noemen om zelfacceptatie en zelfcompassie te trainen. Verder bestaat het uit alle meditatie oefeningen die ook onderdeel zijn van de reguliere Mindfulness training. Alhoewel MBCT strikt genomen nergens inhoudelijk op in gaat, helpt MBCT mij als reminder dat er geen goed of fout, gezond of ongezond is, maar dat veel gelegen ligt in hoe wij onszelf waarnemen. En doorgaans zit hier altijd ruimte voor verbetering.
